fonte de pesquisa
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-75572004000700010
Joel A. LamounierI; Zeina S. MoulinII;
César C. XavierIII
IDoutor em
Saúde Pública, Universidade da Califórnia, Los Angeles, EUA. Professor titular,
Departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas
Gerais (UFMG). Professor orientador do Programa de Pós-graduação em Saúde da
Criança e do Adolescente da UFMG
IIMestre em Pediatria pela UFMG. Professora de Pediatria, Faculdade
de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG
IIIDoutor em Pediatria, Faculdade de Medicina da USP, Ribeirão
Preto. Professor de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de
Minas Gerais (UFMG). Professor orientador do Programa de Pós-graduação em Saúde
da Criança e do Adolescente da UFMG
RESUMO
OBJETIVO: Revisão da
literatura com o enfoque de amamentação e doenças infecciosas maternas, no
intuito de contribuir com conhecimentos para decisões a serem tomadas pelo
profissional de saúde.
FONTES DE DADOS: Informações foram obtidas em consultas que incluíram
livros-texto, normas técnicas, artigos selecionados por meio de busca na base
de dados Lilacs e MEDLINE, além de referências específicas.
SÍNTESE DOS DADOS: Nutrizes com doenças infecciosas podem transmitir
agentes patogênicos pelo leite materno para a criança. Embora a amamentação
confira proteção à criança, ela pode também ser uma importante fonte de
infecção. Doenças maternas causadas por vírus, fungos e agentes parasitários
podem, em alguns casos, ser transmitidas via leite humano. Para mães com
infecções pelo vírus da imunodeficiência humana e vírus T-linfotrópicos humanos
tipo I, a recomendação é não amamentar. Nas demais doenças, é necessária uma
avaliação cuidadosa, mas, em geral, na maioria dos casos, o aleitamento materno
é mantido.
CONCLUSÕES: Algumas doenças, principalmente as causadas por vírus, podem
ser transmitidas durante a amamentação. O profissional de saúde, ao identificar
uma nutriz com infecção viral ativa ou outra doença infecciosa, necessita tomar
a decisão de suspender ou não a amamentação, o que pode ser um fato angustiante
pelo seu papel fundamental na promoção e estímulo ao aleitamento materno.
Palavras-chave: Leite
humano e infecção, doenças infecciosas da mãe, aleitamento materno e doenças.
Introdução
O leite humano, além de seus componentes
nutritivos, contém, em sua composição, uma complexidade de células, membranas e
moléculas que atuam na proteção do recém-nascido. Na mulher em lactação, o
sistema denominado enteromamário ou broncomamário atua quando os patógenos
(bactérias) entram em contato com as mucosas do intestino ou aparelho
respiratório e são fagocitados pelos macrófagos. Com isso, desencadeia-se uma
ação estimulante nos linfócitos T, promovendo diferenciação dos linfócitos B
produtores de imunoglobulinas A (IgA). Os linfócitos migram para a glândula
mamária e, com a mediação de citocinas, tornam-se células plasmáticas que
produzem uma glicoproteína que é acoplada à IgA, convertendo-se em
imunoglobulina A secretória (IgAs). Esta é uma função importante e específica
de proteção do recém-nascido conferida pelo leite humano1-5.
O aleitamento materno, pelas inúmeras vantagens que
traz tanto para a mãe como para o recém-nascido, é reconhecido como a melhor
forma de alimentação da criança. Entretanto, doenças envolvendo tanto a mãe
quanto o recém-nascido podem constituir obstáculos para a amamentação. Nessas
circunstâncias, é importante que o profissional tenha habilidade, conhecimento
técnico e atitude acolhedora para avaliar adequadamente a viabilidade do
aleitamento. A nutriz, ao apresentar sintomas de uma doença, geralmente já
expôs seu filho ao agente patogênico, e a orientação geral é manter o
aleitamento6-9. Se a mãe suspende a amamentação quando surgem os
sintomas da doença, a proteção ao lactente fica diminuída, aumentando a chance
da criança adoecer, pois ela deixará de receber anticorpos específicos e demais
fatores de proteção do leite humano.
Não há indicação de suspender a amamentação, mesmo
que temporariamente, nas mães com infecção urinária, infecção bacteriana de
parede abdominal, episiorrafia, mastite ou outra em que as condições físicas e
o estado geral da nutriz não estejam muito comprometidos.
Embora o leite humano contenha anticorpos, células
mononucleares e outros fatores de proteção, em algumas doenças maternas ele
pode funcionar como possível fonte de infecção para a criança6,7. As
células mononucleares do leite humano, mesmo promovendo proteção, podem
transferir partículas infecciosas da mãe para o lactente. Assim, o profissional
de saúde, ao identificar uma nutriz com infecção viral ativa ou outra doença
infecciosa, pode ficar angustiado frente ao dilema na tomada de decisão de
suspender ou não a amamentação, já que seu papel é o de promover e estimular o
aleitamento materno.
Algumas doenças não-infecciosas podem impedir o
aleitamento materno temporária ou definitivamente devido à condições físicas da
mãe, tais como doenças cardíacas, renais e hepáticas graves, psicose e
depressão pós-parto grave10.
Nesta revisão, são feitas considerações sobre o
manejo em relação à amamentação na presença de doenças maternas comuns causadas
por bactérias, vírus, parasitas e fungos.
Infecções por vírus
Em várias doenças virais maternas, tais como
hepatite, herpes vírus, sarampo, caxumba e rubéola, dentre outras, pode haver
excreção de vírus no leite humano. Porém, exceto para as infecções causadas
pelos retrovírus – vírus da imunodeficiência humana (HIV-1), vírus
T-linfotrópicos humanos tipo I (HTLV I) e vírus T-linfotrópicos humanos tipo II
(HTLV II) – , a transmissão por essa via tem pouco valor epidemiológico. Na
maioria das doenças viróticas maternas, outras fontes de contaminação para o
recém-nascido devem ser avaliadas antes de se atribuir essa possibilidade
apenas ao aleitamento. O risco de transmissão pode estar aumentado nos casos de
infecção aguda no momento do parto, uma vez que o leite pode conter elevada
concentração de partículas virais e baixos títulos de anticorpos protetores
capazes de neutralizar o agente infeccioso. Portanto, de modo geral, não há
contra-indicação formal para amamentação na maioria dos casos de doenças
virais, exceto para o grupo dos retrovírus.
A transmissão de retrovírus RNA, incluindo HIV-111,12,
HTLV I e HTLV II13, já foi demonstrada. O vírus HIV-2 também poder
ser transmitido da mãe para o filho, mas o papel do aleitamento na transmissão
via leite humano ainda não está bem estabelecido. O vírus Epstein-Barr e herpes
vírus 6 podem ser encontrados no leite humano, mas, até o momento, são raros os
relatos de crianças amamentadas infectadas por esses vírus. Até certo ponto, é
surpreendente que o leite materno não seja mais infectante, especialmente com o
volume consumido diariamente pelo lactente em aleitamento materno exclusivo.
Portanto, isso leva a supor que devam existir mais fatores de proteção no leite
humano além dos já conhecidos.
Uma síntese das infecções virais mais importantes
com possibilidade de transmissão do vírus via leite materno para o
recém-nascido, bem como das respectivas condutas em relação ao aleitamento
materno, está ilustrada na Tabela 1.
Infecção pelo HIV
O HIV é excretado livre ou no interior de células
no leite de mulheres infectadas, que podem apresentar ou não sintomas da
doença. Cerca de 65% da transmissão vertical do HIV ocorre durante o trabalho
de parto e no parto propriamente dito; os 35% restantes ocorrem intra-útero,
principalmente nas últimas semanas da gestação e por intermédio do aleitamento
materno. A carga viral no leite materno é um importante determinante do risco
de transmissão14-16. No recém-nascido, a porta de entrada do vírus
são as mucosas nasofaríngea e gastrintestinal. Durante o aleitamento materno, a
transmissão do vírus pode ocorrer em qualquer fase, porém parece ser mais
freqüente nas primeiras semanas e, especialmente, nas infecções maternas mais
recentes. A carga viral no colostro ou leite inicial é significativamente mais
elevada que no leite maduro. O aleitamento misto parece ser de maior risco do
que o aleitamento materno exclusivo, pelo maior dano à mucosa gastrintestinal
decorrente da alimentação artificial, que favorece a penetração do vírus17.
O risco adicional de transmissão do vírus pelo leite humano varia de 5 a 20%18.
A contaminação via leite materno em mulheres que adquiriram a infecção após o
período pós-natal foi verificada em 29% (15-53%) dos casos10,16,18.
A presença de células infectadas pelo HIV no leite materno por um período
superior a 15 dias após o parto é um fator preditivo importante para a infecção
da criança17.
Retrovírus podem infectar células do epitélio
mamário antes mesmo do parto, podendo ser encontrados livres ou infectando
monócitos do leite, que correspondem a 50% das células do leite materno. Essas
células podem, potencialmente, transportar vírus da circulação materna ou de
tecidos linfóides para o intestino do neonato. Alguns tipos de HIV utilizam
receptores de quimocinas para infectar os macrófagos. No entanto, são
necessários mais estudos para conhecer com precisão o papel das células do
leite humano na infecção pelo HIV19-21.
A utilização de terapêutica anti-retroviral durante
a gestação e o parto e sua manutenção em recém-nascidos resulta, mesmo se
mantido o aleitamento materno, em redução da transmissão vertical do HIV por
até 6 meses após o parto22. No entanto, a infecção pelo HIV é uma
das poucas situações onde há consenso de que a amamentação deve ser
contra-indicada. No Brasil, o Ministério da Saúde23 recomenda que as
mães portadoras do vírus HIV não amamentem. Porém, a Organização Mundial de
Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) recomendam
que, em países pobres, onde doenças como diarréia, pneumonia e desnutrição
contribuem substancialmente para elevadas taxas de morbimortalidade infantil, o
benefício do aleitamento materno deve ser considerado em relação ao risco da
transmissão do vírus HIV. Nesses casos, e na impossibilidade de oferta de uma
alimentação artificial adequada, é preferível manter a amamentação, haja vista
seus benefícios para o lactente vivendo sob condições precárias15,24,25.
Mulheres que recebem terapia anti-retroviral combinada apresentam taxas muito
baixas de transmissão viral22. Informações preliminares de um estudo
realizado na África do Sul consideram a possibilidade de reduzir ou prevenir o
risco de transmissão pós-natal do HIV se a criança recebe o leite humano por
curto tempo14. A estratégia seria manter o aleitamento por um
período de 4 a 6 meses. Entretanto, a eficácia e a segurança dessa prática
ainda não foram demonstradas, e estudos ainda estão em andamento.
Outra possibilidade seria reduzir ou eliminar o HIV
do leite humano. Células infectadas pelo vírus podem ser removidas do leite,
mas partículas virais são difíceis de eliminar. A inativação do vírus HIV do
leite materno pelo processo de pasteurização (62,5 ºC por 30 minutos, seguido
de resfriamento rápido) permite que a criança continue a receber o leite
materno sem aumentar o risco pós-natal do vírus26,27.
Infecção pelo HTLV
O HTLV é um vírus da família dos retrovírus, a
mesma do HIV. São vírus linfotrópicos de células humanas T1 e T2, denominados
de HTLV I e HTLV II. O vírus do tipo I causa principalmente uma modalidade rara
de leucemia, mielite e infecção ocular que pode levar à cegueira. O vírus HTLV
II não está associado a doença. Podem ser transmitidos pelo sangue, agulhas
contaminadas, relações sexuais e de mãe para filho por meio do aleitamento
materno. A principal forma de transmissão é vertical, sendo a via pelo
aleitamento considerada predominante.
Apesar de afetar uma pequena parcela da população e
com possibilidade de desenvolver doenças tardiamente em apenas de 1 a 4% dos
infectados, a ocorrência de retrovírus HTLV tem aumentado na América do Sul,
principalmente pela falta de controle sanitário. Como as alterações
determinadas por esses retrovírus são graves e não dispõem de terapêutica ou
vacina eficazes, a contra-indicação do aleitamento natural nas mulheres
portadoras é a principal forma de diminuir sua disseminação vertical.
No Japão, tem-se utilizado o congelamento do leite
de mães HTLV I-positivas à temperatura de -20 ºC como método de inativação do
vírus. Porém, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) define
que toda mãe infectada pelo HTLV I deve ser aconselhada a não amamentar e não
opina sobre o congelamento do leite humano nessa situação. Considera como
insuficientes os dados atuais sobre a transmissão do HTLV I em casos utilizando
leite materno congelado e descongelado.
A quantidade de células infectadas pelo HTLV I no
sangue periférico é muito pequena se comparada com o número de células T
infectadas no leite materno, o que explicaria o risco elevado de transmissão
viral pelo leite humano. Alguns fatores de risco têm sido considerados na
transmissão dos vírus HTLV I e II pelo leite humano: período de aleitamento
materno superior a 3 meses, idade materna mais avançada, níveis de antígenos no
sangue materno e altos títulos de anticorpos HTLV I na nutriz10,17.
Entretanto, van Dyke et al.28 relatam que a transmissão do vírus
HTLV II da mãe para a criança pode ocorrer independentemente do tipo de
alimentação desta, em taxas similares àquelas do HTLV I, demonstrando, assim,
que a transmissão do vírus para a criança pode ocorrer na ausência de
amamentação.
Hepatites A, B e C
Os vírus das hepatites A, B e C podem ser
transmitidos para a criança durante a gravidez, parto ou período pós-parto. Os
vírus de transmissão oral-fecal, como o da hepatite A, têm maior possibilidade
de serem transmitidos ao recém-nascido no momento do parto.
Além disso, o vírus da hepatite A pode ser
excretado no leite humano de nutrizes na fase aguda da doença. Quando o parto
ocorre nessa fase da doença, a criança deve receber imunoglobulina anti-HVA na
dose de 0,02 ml/kg como profilaxia. Essa conduta é indicada para todas as
crianças, independentemente da amamentação, e confere proteção que supera o
risco da criança adquirir a doença. Assim, o aleitamento materno não é
contra-indicado7.
Os vírus das hepatites B e C são transmitidos pelo
contato com sangue e secreções genitais. O antígeno de superfície do vírus da
hepatite B (HBsAg) tem sido detectado no leite de mulheres soropositivas para o
HBsAg, e é possível que pequenas quantidades de sangue possam ser ingeridas
pelo recém-nascido durante amamentação, a partir de lesões nos mamilos, mesmo
que pequenas. Mas a maior via de transmissão do vírus da mãe para a criança é a
exposição do bebê ao sangue materno, que acontece durante todo o trabalho de
parto e no parto29.
Mãe soropositiva para HBsAg durante a gravidez
determina a necessidade de a criança receber a primeira dose da vacina logo
após o parto e imunoglobulina hiperimune da hepatite B (HBIG) na dose de 0,5 ml
via intramuscular (IM) nas primeiras 12 horas de vida, aplicadas
concomitantemente, mas em locais diferentes. A eficácia dessa conduta é de 95%
e elimina o eventual risco de transmissão pelo leite materno7,30.
Quando a mulher não foi testada para o HBsAg ou
essa informação não está disponível, o exame deve ser solicitado logo após o
parto. Enquanto se aguarda o resultado, o recém-nascido deve receber a primeira
dose da vacina. Se o resultado do exame for positivo, a imunoglobulina deve ser
aplicada o mais cedo possível, dentro dos primeiros 7 dias após o parto. No
entanto, se a pesquisa de HBsAG não for possível, não se justifica dar
imunoglobulina para todos os recém-nascidos, já que a vacina isoladamente é
bastante eficaz na prevenção da doença em 70 a 90% dos casos7.
No parto de gestante HBsAg-positiva, orienta-se
lavar bem o recém-nascido, retirando todo vestígio de sangue ou secreção
materna. Por outro lado, mesmo que a mãe apresente fissura mamária com
sangramento, não se contra-indica a amamentação.
A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda que
recém-nascido pré-termo com peso menor que 2.000 g e filho de mãe
HBsAg-positiva deve receber o esquema vacinal de quatro doses (ao nascimento,
com 1, 2 e 6 meses de vida), além da imunoglobulina30. Se o esquema
proposto não for iniciado no período neonatal, então a criança deverá receber
as três doses habituais de vacina. Em todas as situações, o aleitamento materno
deve ser recomendado. Na mãe com criança menor de 1 ano de idade e hepatite B
diagnosticada durante a lactação, a conduta é manter a amamentação e testar a
criança para HBsAg, uma vez que ela já foi vacinada ao nascer. Se negativa,
deve-se revacinar a criança e seguir as medidas profiláticas para o caso, ou
seja, administrar HBIG na dose de 0,04 ml/kg via IM ou gamaglobulina standard
na dose de 0,12 ml/kg via IM30,31.
Apesar do vírus da hepatite C ter sido detectado no
leite de mães HCV-positivas, sua transmissão por essa via não foi comprovada.
Por isso, a amamentação em mães HCV-positivas não está contra-indicada.
Entretanto, a prevenção de fissuras mamilares é muito importante, pois ainda
não foi determinado se o contato do bebê com o sangue materno pode favorecer a
transmissão da doença. O Comitê de Doenças Infecciosas da Academia Americana de
Pediatria recomenda que as mães sejam informadas a respeito do risco teórico,
ainda não confirmado, de transmissão do vírus para a criança via leite materno.
A decisão de amamentar deve ser particularizada para cada caso, em que pese ao
papel da amamentação na vida dessa criança, pois não se sabe ao certo o papel
do aleitamento na transmissão desse vírus para a criança7.
Citomegalia
O citomegalovírus (CMV) pode ser excretado de forma
intermitente na saliva, urina, trato genital e leite humano por vários anos
após a primoinfecção e na ocorrência de reativação de suas formas latentes. A
infecção do lactente ou do feto pode ocorrer a partir de mães com infecções na
forma primária ou na reativação e ocorre com mais freqüência durante a passagem
pelo canal do parto ou no período pós-natal. Porém, devido à passagem de
anticorpos por via placentária, a doença não é comum em recém-nascidos.
Na infecção pós-natal, a relação com amamentação é
evidente, embora o vírus possa ser adquirido através do contato com outras
pessoas soropositivas que vivem no mesmo domicílio. Estudos mostram que 30% de
filhos de mães soropositivas e amamentadas adquirem a infecção nos primeiros
anos de vida, chegando a 70% dos casos quando o vírus é isolado no leite
materno. Entretanto, infecções sintomáticas ou seqüelas tardias não têm sido
observadas nos bebês, provavelmente devido à passagem de anticorpos maternos específicos
que os protegem contra a doença sistêmica. Parece ser preferível a contaminação
precoce da criança amamentada, pois, se ocorrer em período mais tardio da vida,
o risco de doença sintomática é maior. Esses dados justificam a
não-contra-indicação da amamentação32,33.
Porém, atenção especial deve ser dada para
prematuros, principalmente os de menor idade gestacional. A decisão de
amamentar recém-nascido pré-termo, filho de mãe CMV-positiva, deve ser
considerada em termos do risco da transmissão da doença versus os
benefícios da amamentação. Os prematuros podem não ter anticorpos protetores e
apresentar infecções sintomáticas. No entanto, o vírus pode ser inativado pela
pasteurização do leite humano, e a carga viral, reduzida pelo congelamento a
-20 ºC32,33.
Trabalho recente com recém-nascidos pré-termo que
tiveram infecção adquirida no período pós-natal precoce via leite materno de
mãe CMV-positiva não mostrou nenhum comprometimento do desenvolvimento
neurológico e de audição na criança. Entretanto, visto o pequeno número de
crianças avaliadas, estudos de acompanhamento em prematuros com infecções
adquiridas no período pós-natal são necessários34.
Varicela
Mãe que tenha apresentado varicela até 5 dias antes
ou 2 dias após o parto pode transmitir a doença à criança em sua forma grave,
período com maior risco de viremia. Nesses casos, está indicado o isolamento da
mãe na fase contagiante das lesões até a fase de crosta, além da administração,
o mais precocemente possível, de imunoglobulina específica contra varicela
(VZIG) na criança, na dose de 125 unidades IM ou imunoglobulina standard
2 ml em dose única IM, esta última de valor discutível10. O
recém-nascido deve ficar em observação até o 21º dia de vida. Também não se
sabe se o vírus poderia ser encontrado no leite materno e se poderia infectar a
criança. Assim, durante esse período, o leite materno pode ser ordenhado e
oferecido ao recém-nascido. Porém, se nesse período o bebê desenvolver a
doença, deve-se iniciar o tratamento com aciclovir35.
Mãe com varicela cujo início da doença foi há mais
de 5 dias antes do parto ou após o terceiro dia pós-parto pode produzir e
transferir anticorpos para o recém-nascido tanto por via transplacentária
quanto pelo leite materno. Nesse caso, o recém-nascido pode desenvolver a forma
leve da doença, não estando indicado nem isolamento, nem profilaxia. A mãe pode
amamentar a criança, tomando os cuidados especiais de lavagem das mãos, uso de
máscara e oclusão de lesões35.
Herpes simples
O recém-nascido pode ser contaminado com herpes
simples intra-útero pela via hematogênica transplacentária, durante o parto (a
via mais freqüente) ou no período pós-natal. O risco de contaminação neonatal é
maior para infecção primária ou não-primária se ocorrer no último mês da gestação.
Porém, na última semana antes do parto, a transmissão é baixa para doença
recorrente.
O risco de transmissão do vírus pelo leite materno
é muito baixo. No acometimento da nutriz pelo herpes, o aleitamento materno
deve ser mantido, exceto quando as vesículas herpéticas estiverem localizadas
na mama. Lesões ativas em outras partes do corpo devem ser cobertas,
recomendando-se rigorosa higiene da nutriz para que o aleitamento seja mantido.
Cuidados adicionais devem ser tomados quando houver
vesículas em face e dedos e com outras fontes de vírus herpes simples, como a
gengivoestomatite, em outros familiares. Se houver suspeita ou se for
confirmado que o recém-nascido tenha infecção por herpes simples, ele deve ser
isolado de outras crianças, mas não de sua mãe. Há relato de caso de criança de
15 meses de idade que foi contaminada com a doença por um irmão de 5 anos com
gengivoestomatite. A mãe foi contaminada pela criança em ambos os seios durante
a amamentação36.
Rubéola
Doença exantemática aguda causada por vírus que
pode ser eliminado pelas secreções respiratórias entre 10 dias antes e 15 após
o início do exantema. A maioria dos casos é assintomática ou subclínica,
podendo, no entanto, transmitir a infecção. Não há dados que contra-indiquem o
aleitamento materno em nutrizes com a doença. Também, no caso de vacinação da
nutriz contra rubéola, a amamentação pode ser mantida10.
Sarampo
Doença exantemática muito contagiosa causada por
vírus transmitido por intermédio de secreções respiratórias poucos dias antes e
durante o período da doença. O vírus do sarampo ainda não foi isolado no leite
humano, mas, por outro lado, anticorpos específicos são encontrados no leite de
mulheres imunizadas. Se confirmada a doença na nutriz, está indicado o uso de
imunoglobulina no bebê e isolamento da mãe até 72 horas após o início do
exantema. Entretanto, o leite materno ordenhado pode ser dado à criança, porque
a IgA secretória começa a ser secretada com 48 horas do início do exantema da
mãe10.
Caxumba
Doença viral de transmissão por contato direto
através de gotículas ou fômites de secreções respiratórias. A infecção é rara
em crianças menores de 1 ano devido à transmissão passiva de anticorpos via
placenta. Se a nutriz susceptível contrair a doença, a amamentação deverá
continuar, porque a exposição já ocorreu 7 dias antes do desenvolvimento da
parotidite e a IgAs do leite humano podem ajudar a minimizar os sintomas da
criança10.
Infecções por bactérias
Tuberculose
Para mães com tuberculose, as recomendações para amamentação
dependem da época em que foi feito o diagnóstico da doença. Segundo a OMS, não
há necessidade de separar a mãe da criança e, em circunstância alguma, a
lactação deve ser impedida9,37. O bacilo de Koch excepcionalmente é
excretado pelo leite materno, e, se houver contaminação do recém-nascido,
geralmente a porta de entrada é o trato respiratório. Assim, mãe com
tuberculose extrapulmonar não necessita de cuidados especiais para amamentar.
Segundo a Academia Americana de Pediatria,
recém-nascido de mãe com tuberculose pulmonar em fase contagiante ou
bacilífera, sem tratamento ou com menos de 3 semanas de tuberculostáticos no
momento do parto, deve ser separado da mãe mas alimentado com o leite humano
ordenhado, uma vez que a transmissão geralmente se dá pelas vias aéreas. A mãe
deve realizar pesquisas do bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) no escarro até
sua negativação, quando poderá ter contato com o bebê10. Este deve
receber quimioprofilaxia com isoniazida na dose de 10 mg/kg/dia por 3 meses e,
então, realizar o teste tuberculínico (PPD). Se o teste for positivo, está
indicado rastrear a doença através de exame clínico e radiológico. Se não se
detecta infecção ativa, mantêm-se a vigilância e a quimioprofilaxia até o sexto
mês, quando se aplica o BCG-ID. Se o PPD for negativo aos 3 meses de idade, a
quimioprofilaxia pode ser interrompida e o BCG-ID pode ser aplicado,
mantendo-se a vigilância clínica. Em situações onde há risco de
não-acompanhamento do bebê em uso de quimioprofilaxia com isoniazida, é mais
seguro indicar a vacinação com BCG-ID concomitante7,17.
Segundo a OMS, a amamentação deve ser mantida,
porém deve-se diminuir o contato íntimo mãe-filho, além de se tomar os
seguintes cuidados: amamentar com máscara ou similar, lavar cuidadosamente as
mãos, rastrear os comunicantes, especificamente os domiciliares. Administrar ao
recém-nascido hidrazida (INH) na dose de 10 mg/kg peso, uma vez ao dia, durante
6 meses. Após o término da quimioprofilaxia, vacinar com BCG-ID. A amamentação
deve ser mantida durante todas as etapas9,37.
Em mãe em fase não-contagiante da tuberculose cujo
tratamento foi iniciado há mais de 3 semanas não há restrições quanto ao
aleitamento materno, sendo indicado vacinar o bebê com BCG-ID ao nascer. Nos
casos em que o diagnóstico de tuberculose materna for feito após o início da
amamentação, o lactente deve ser considerado potencialmente infectado e receber
quimioprofilaxia.
A amamentação deve ser mantida, pois a
administração de drogas tuberculostáticas para o tratamento da mãe não
contra-indica o aleitamento.
Na Tabela 2 estão apresentadas as recomendações da OMS em caso
de tuberculose e a respectiva conduta no aleitamento materno, considerando a
possibilidade de não-utilização do PPD.
É importante ressaltar que todas as crianças devem
ser monitoradas quanto ao ganho de peso e à saúde. Atenção especial deve ser
dada à criança de mãe com fatores de risco para tuberculose multidroga
resistente. Nesse caso, a separação mãe/criança pode ser necessária, uma vez
que a mãe, nessa condição, possui maior infectividade e demora mais para
responder ao regime terapêutico. O aleitamento materno pode ser mantido com
leite ordenhado, diminuindo o contato respiratório entre a mãe e a criança17.
Hanseníase
A hanseníase é uma doença infecciosa de curso
crônico, alta infecciosidade e baixa patogenicidade. Apresenta um quadro
clínico variável, que depende basicamente da resposta imunológica celular do
indivíduo. A transmissão da doença ocorre pelo contato pessoal,
preferencialmente prolongado, por meio das secreções nasais e da pele. O bacilo
pode ser isolado no leite materno nos casos de doença de Hansen não tratada,
bem como em pacientes com duração do tratamento inferior a 3 meses com sulfona
(dapsona ou clofazamina) ou inferior a 3 semanas com rifampicina. Lesões de
pele na mama também podem ser fonte de infecção para o recém-nascido.
Não há contra-indicação para a amamentação se a mãe
estiver sob tratamento adequado10. O recém-nascido deve ser tratado
o mais precocemente possível e simultaneamente com a mãe. As drogas utilizadas são
as mesmas da mãe e podem passar para o leite humano em baixas concentrações,
não havendo relato de efeitos colaterais graves. A criança deve ser acompanhada
e realizar exames clínicos periódicos para a detecção precoce de possíveis
sinais da doença. Além disso, são recomendados os seguintes cuidados na
amamentação: lavagem rigorosa das mãos, uso de máscara ao manusear a criança e
oclusão de lesões nas mamas.
A mãe contagiante ou bacilífera (não tratada ou
tratada há menos de 3 meses com sulfona ou 3 semanas com rifampicina) deve
evitar contato com o filho, exceto para amamentar, usar máscara ou similar,
lavar cuidadosamente as mãos antes de manipular a criança e fazer a desinfecção
de secreções nasais e lenços10.
Sífilis
A sífilis é uma doença essencialmente transmitida
por contato sexual, mas existem outras formas de transmissão, como contato com
pessoa com lesões ativas em mucosas, região genital e mamas. Não há evidencias
de transmissão pelo leite humano, sem lesões de mama. A nutriz com sífilis primária
ou secundária acometendo a mama pode infectar a criança pelo contato das lesões
com as mucosas. Se as lesões estão nas mamas, sobretudo na aréola, amamentação
ou uso de leite ordenhado está contra-indicado até o tratamento e a regressão
das lesões. Com 24 horas após o tratamento com penicilina, o agente infeccioso
(espiroqueta) raramente é identificado nas lesões. Assim, não há
contra-indicação à amamentação após o tratamento adequado10,38.
Brucelose
Há relato de isolamento da Brucella melitensis
no leite humano, bem como de casos de doença em lactentes amamentados
exclusivamente ao seio. Isso confirma a possibilidade de a brucelose ser
transmitida via leite materno.
Na fase aguda da doença grave na mãe, geralmente o
aleitamento materno deve ser evitado, podendo ser utilizado o leite humano
ordenhado e pasteurizado. Assim que a doença for tratada com antimicrobianos e
a nutriz apresentar melhora clínica, a amamentação pode ser restabelecida39,40.
Infecções por parasitas
Malária
Como a malária não é transmitida entre humanos, a
amamentação pode ser mantida se as condições clínicas da mãe permitirem. Não há
nenhuma evidência indicando que a malária possa ser transmitida pelo
aleitamento materno38. Em mães que necessitam tratamento,
cloroquina, quinina e tetraciclina são recomendadas. Sulfonamidas devem ser
evitadas no primeiro mês de lactação18. Portanto, mãe com malária e
em lactação pode amamentar durante o tratamento com drogas específicas.
Doença de Chagas
Nas formas aguda e crônica da doença de Chagas,
estudos mostram que o Trypanosoma cruzi pode ser isolado no leite
materno. Há relato de um caso de infecção aguda em lactente de 2 meses de idade
amamentado por mãe com a doença41. Embora possam aparecer seqüelas
tardias, a doença aguda no lactente tende a evoluir de forma benigna. Esse
fato, juntamente com a raridade da transmissão da doença, justifica a
manutenção do aleitamento materno em mulheres com a forma crônica da doença,
exceto se houver sangramento e fissura no mamilo42. Nos casos de
doença aguda, a nutriz não deve amamentar41,42.
Experimentos em laboratório, utilizando amostras de
leite humano contaminadas com o protozoário e testadas em diferentes condições,
demonstraram que a pasteurização do leite previne a transmissão da doença.
Ratos inoculados por via oral e intraperitonial com leite humano contendo o
parasita foram contaminados, porém o grupo controle com animais inoculados com
leite pasteurizado não foi infectado43,44. Estudos realizados com
animais de laboratório utilizando-se leite humano aquecido à temperatura de 63
ºC em forno de microondas doméstico (7 minutos, 45% potência) mostrou ser
eficaz na redução da transmissão do Trypanosoma cruzi45.
Infecções por fungos
Paracoccidiomicose
Doença granulomatosa sistêmica causada por fungo,
cuja transmissão se dá provavelmente por via respiratória. Não há
contra-indicação para o aleitamento materno se esta doença acometer a nutriz.
Entretanto, é importante lembrar que o cotrimoxazol, comumente usado no
tratamento, é excretado no leite materno e pode causar efeitos colaterais
graves no recém-nascido38,40.
Criptococose
Doença causada por fungo, com distribuição ampla na
natureza. Pacientes com deficiência da imunidade celular, incluindo os
portadores de HIV/AIDS, são os de maior risco para desenvolver a doença. A
transmissão de partículas no meio ambiente é pela via aerossol, não havendo
relato da forma inter-humana. Assim, o aleitamento materno não é
contra-indicado38,40.
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